Una morte improvvisa e inattesa può verificarsi in un paziente con dolore cronico grave e l’evento terminale può non essere correlato alla terapia medica. Fortunatamente, la morte improvvisa non è così frequente nei pazienti con dolore come negli ultimi anni, probabilmente a causa di un migliore accesso ad almeno un trattamento. Tuttavia, la morte improvvisa si verifica e i professionisti devono sapere come identificare un paziente “a rischio”.
La morte improvvisa improvvisa a causa di un forte dolore è difficilmente apprezzata, poiché molti osservatori vedono ancora il dolore grave come una seccatura innocua, piuttosto che una potenziale calamità fisiologica. In molti casi, poco prima della morte, il paziente informa la famiglia che si sentono più malati del solito e cercano sollievo dal letto o dal divano. Sfortunatamente, alcuni di questi pazienti non si svegliano. Altri pazienti muoiono senza preavviso durante il sonno o vengono trovati crollati sul pavimento. La tossicologia aggressiva della medicina moderna e le procedure forensi post-mortem hanno contribuito a una scarsa comprensione della minaccia di morte del dolore. In alcuni casi, un paziente con dolore che veniva trattato correttamente con un oppioide o un altro sovradosaggio o potenziale molestatore moriva improvvisamente e inaspettatamente.
Questo articolo è inteso, in parte, a richiamare l’attenzione sul fatto che la semplice scoperta di farmaci in grado di abusare dell’autopsia non significa necessariamente che i farmaci abbiano causato la morte. In realtà, i farmaci potrebbero aver posticipato la morte. Alcuni medici sono stati falsamente accusati di causare morti a causa di un eccessivo trattamento farmacologico quando, infatti, un trattamento insufficiente del dolore può aver causato la morte. Inoltre, i livelli di oppioidi nel sangue misurato all’autopsia di un paziente che è morto overdose accidentale improvvisamente vengono erroneamente considerati perché il patologo non sa che i pazienti con dolore cronico su una dose stabile di oppioidi possono essere completamente funzionale con i livelli sierici di loro oppiacei prescritti, che supera di gran lunga livelli letali nei pazienti non trattati con oppioidi. 1
Qui sono riportati i meccanismi di morte improvvisa e inattesa in pazienti con dolore e alcune misure protettive che i professionisti devono prendere per evitare di essere falsamente accusati di causare una morte improvvisa e inaspettata. Soprattutto, qui sono riportati alcuni suggerimenti clinici per aiutare a identificare il paziente con dolore cronico che è ad alto rischio di morte improvvisa e inattesa, in modo che il trattamento del dolore più aggressivo possa essere trattato.
Una breve storia Aneddotica
Come studente di medicina senior dell’Università del Kansas nei primi anni ’60, mi fu richiesto di prendere un precettore rurale con un medico dell’entroterra. Mentre facevamo il giro un giorno alla casa di cura della contea, sentii la moglie di un contadino dichiarare: “Il dolore ha ucciso mia madre ieri sera”. Da allora, ho più volte sentito dire che il dolore ha ucciso una persona cara. Il folklore spesso menziona che le persone muoiono “da” così come “dentro” il dolore. Ci sono, tuttavia, alcuni dettagli scritti di questi eventi.
Nei primi anni della mia pratica del dolore, iniziata nel 1975, ho avuto diversi pazienti morti improvvisamente e inaspettatamente. Questo mi succede raramente oggi, poiché ho imparato ad “aspettare l’imprevisto” e ad identificare quali pazienti sono ad alto rischio di morte improvvisa. Negli ultimi anni, ho analizzato diversi casi di contenzioso e di abbandono di morte improvvisa e inattesa in pazienti con dolore cronico. In alcuni di questi casi, i medici sono stati accusati di esagerazione eccessiva o errata e di aver causato una morte improvvisa e inattesa, anche se il paziente ha assunto dosi stabilizzate di oppioidi e altri farmaci per lunghi periodi. Inoltre, l’autopsia non ha mostrato evidenza di edema polmonare (un segnale che definisce il sovradosaggio e la depressione respiratoria). Nei casi in cui il medico è stato falsamente accusato,
Scenario e cause Le
morti inattese nei pazienti con dolore cronico si verificano di solito a casa. A volte la morte è in un ospedale o in un centro di disintossicazione. La storia di questi pazienti è abbastanza tipica. Molti sono troppo malati per lasciare le loro case e passare molto tempo a letto o sul divano. La morte di solito si verifica durante il sonno o quando il paziente si alza per andare in bagno. In alcuni casi, la famiglia riferisce che il paziente ha trascorso una quantità straordinaria di tempo in bagno poco prima del collasso e della morte. La morte improvvisa e inaspettata, però, può accadere ovunque e in qualsiasi momento, come i pazienti con dolore che sono morti improvvisamente e improvvisamente trovato al lavoro o in una macchina.
Lo spasmo coronarico e / o aritmia cardiaca che porta ad arresto cardiaco o asistolia è la causa apparente della morte nella maggior parte di questi casi, in quanto non è stato trovato coerente patologia macroscopica all’autopsia. 2-5 L’ arresto cardiaco istantaneo sembra essere responsabile per il collasso improvviso o la morte durante il sonno. Forse la stitichezza e lo sforzo di passare nelle feci possono essere fattori di tensione cardiaca, poiché alcuni pazienti con dolore muoiono durante la defecazione. La sepsi acuta dovuta a insufficienza surrenalica e immunosoppressione può essere responsabile di alcune morti improvvise.
Due meccanismi di morte cardiaca
Il dolore grave è uno stress orribile. 6.7 attacchi acuti di dolore, acuto o cronico, provocano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene produce glucocorticoidi (cortisolo, pregnenolone) , e catecolamine (adrenalina e noradrenalina) nel tentativo di contenere lo stress biologicamente. 8,9 Le catecolamine hanno un effetto di stimolazione diretto e potente sul sistema cardiovascolare e causano grave tachicardia e ipertensione. 10 Spesso, le frequenze del polso possono raggiungere più di 100 battiti al minuto e raggiungere più di 130 battiti al minuto. La pressione arteriosa può raggiungere più di 200 mmHg sistolica e più di 120 mmHg diastolica. In rilascio catecolamine surrenale il dolore di esacerbazioni causare iperattività del sistema nervoso autonomo simpatico e che aggiunge ulteriore stimolazione della tachicardia catecolamine indotta e ipertensione. I segni fisici di iperattività autonomo e simpatica, oltre a tachicardia e ipertensione, possono includere midriasi (dilatazione delle pupille), sudorazione, vasocostrizione, la freddezza, iperreflessia, febbre, nausea, diarrea e vomito.
