La fibromialgia es una enfermedad que incluye una constelación sintomática caracterizada por la amplificación central del dolor y acompañada por fatiga y trastornos mnésicos, del sueño y del estado de ánimo.
| Caso clínico
La paciente, de 64 años, se presentó a la consulta con dolor muscular difuso y fatiga. El dolor se agravaba ante el tacto o la presión, disminuía con el reposo y el calor local y limitaba la capacidad para realizar ejercicio físico. La paciente recibió el diagnóstico de fibromialgia y luego fue tratada con diferentes drogas que, en general, le provocaron efectos adversos. En la actualidad recibe tratamiento con acupuntura y pregabalina, hidrocodona, paracetamol y ciclobenzaprina. Durante los últimos años, la paciente presentó pérdida de energía, aumento ponderal, cefaleas, insomnio y depresión, acompañados por una disfunción física aun mayor. La paciente presentaba además hipertensión y enfermedad de Graves y recibía amlodipina, ciclobenzaprina, hidroxiclorotiazida, hidrocodona y paracetamol, levotiroxina, pregabalina y aspirina, entre otras drogas. Sus limitaciones físicas le impidieron continuar su actividad laboral como enfermera. Al examen físico, la paciente se presentó afebril y con signos vitales normales. La palpación reveló diferentes áreas de sensibilidad. El resto del examen físico fue normal, al igual que los resultados de los análisis de laboratorio. Según refiere la paciente, la mayoría de la gente no comprende la fibromialgia debido a que no existen manifestaciones visibles de la enfermedad. El dolor es profundo y generalizado. Dado que no es posible predecir el estado físico de cada día, es necesario adaptar la actividad al dolor y aplicar alguna estrategia terapéutica acorde. Además, la medicación afecta el desempeño cotidiano. En el caso de la paciente, la acupuntura fue de ayuda para aliviar el dolor y permitió disminuir el consumo de otras medicaciones. Lo más difícil fue recibir el diagnóstico y, con posterioridad, el tratamiento adecuado para lograr un desempeño normal. |
► Métodos
Se efectuó una búsqueda de estudios sobre fibromialgia en las bases de datos Medline y Cochrane Central Registry of Controlled Trials. En general, las recomendaciones terapéuticas incluidas en la presente revisión fueron elaboradas por la Canadian Pain Society.
► Epidemiologia y fisiopatología de la fibromialgia
La fibromialgia es la enfermedad reumática más frecuente luego de la artrosis. La mayoría de los pacientes con fibromialgia son mujeres. Como ya se describió, se caracteriza por la presencia de dolor crónico y generalizado en diferentes puntos sensibles. No obstante, en la actualidad la fibromialgia no se diagnostica mediante el recuento de puntos sensibles, sino que se tienen en cuenta los síntomas principales de la enfermedad. Esto disminuyó la diferencia de prevalencia entre hombres y mujeres, y resultó en una proporción 1:2, similar a la encontrada en presencia de otros trastornos por dolor crónico.
La fibromialgia puede observarse en personas de todas las edades, culturas, grupos étnicos y niveles socioeconómicos. Con frecuencia se observa el antecedente de dolor en alguna región corporal, en concordancia con un fenotipo de predisposición para padecer dolor. Además, los familiares de los pacientes con fibromialgia pueden presentar antecedentes de dolor crónico, lo cual se asociaría con una predisposición genética.
En cuanto a los factores que pueden desencadenar la fibromialgia se destacan situaciones estresantes como el dolor agudo, las infecciones, los traumatismos y el estrés. Se estima que hasta el 30% de los pacientes con enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea, la artrosis y el lupus reúnen los criterios para el diagnóstico de fibromialgia.
La realización de estudios mediante neuroimágenes permitió observar que los pacientes con fibromialgia presentan una activación de las vías de procesamiento del dolor ante el tacto, la presión leve o el calor aplicado en zonas sensibles. Los factores psicológicos, conductuales y sociales contribuyen a la fisiopatología de la enfermedad, lo cual dificulta el tratamiento.
Esto podría deberse a la existencia de factores desencadenantes y neurológicos en común entre la fibromialgia y trastornos psiquiátricos como la depresión o la ansiedad. Entre los factores de riesgo de fibromialgia potencialmente modificables se incluyen la falta de sueño, la obesidad, el sedentarismo y la insatisfacción laboral o general. La terapia cognitivo conductual es una herramienta que puede servir para manejar el componente psicológico de la fibromialgia, aunque su aplicación en la práctica clínica es infrecuente.
► Diagnóstico del paciente con fibromialgia
Los criterios diagnósticos de fibromialgia elaborados en 1990 por el American College of Rheumatology fueron creados principalmente para su aplicación en el campo de la investigación. En la actualidad se sabe que muchos pacientes con fibromialgia no presentan al menos 11 puntos sensibles como enunciaban dichos criterios.
En 2001 se propusieron criterios alternativos que incluyen la evaluación de la ubicación del dolor, la presencia y la gravedad de la fatiga, los trastornos del sueño, las dificultades mnésicas, las cefaleas, el intestino irritable y los trastornos del estado de ánimo. Esta valoración no requiere el análisis de la cantidad de puntos sensibles. Una ventaja de los nuevos criterios para el diagnóstico de fibromialgia es la conceptualización de los síntomas principales de dolor en un continuo.
En la práctica clínica, un paciente con dolor multifocal no asociado con mecanismos de inflamación o con lesiones puede padecer fibromialgia. El dolor puede ser musculoesquelético o presentarse en forma de cefaleas crónicas, hipersensibilidad sensorial o dolor visceral, entre otros cuadros. Los análisis de laboratorio no resultan útiles para el diagnóstico de fibromialgia.
► Tratamiento del paciente con fibromialgia
El abordaje no farmacológico mejor estudiado para los pacientes con fibromialgia es la educación, la terapia cognitivo conductual y el ejercicio físico
El tratamiento de los pacientes con fibromialgia debe ser integral, farmacológico y no farmacológico, e incluir al individuo en forma activa. Tanto el diagnóstico como el tratamiento pueden llevarse a cabo en el nivel primario de atención. El equipo terapéutico debería incluir profesionales con experiencia en la educación del paciente y terapia cognitivo conductual.
En coincidencia, el Canadian National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel y otras entidades recomiendan que los pacientes con fibromialgia reciban educación sobre su cuadro clínico, sobre la importancia de involucrarse en el tratamiento, disminuir el nivel de estrés, dormir bien y realizar ejercicio físico. Si bien el tratamiento farmacológico puede resultar útil para aliviar algunos síntomas, en general los pacientes no logran una mejoría significativa si no adoptan las estrategias no farmacológicas.
El abordaje farmacológico se fundamenta en la disminución de la actividad de los neurotransmisores que facilitan el dolor como el glutamato, y el aumento de la actividad de los neurotransmisores que lo inhiben como la serotonina, la noradrenalina y el ácido gamma aminobutírico (GABA). La amitriptilina, la ciclobenzaprina, la pregabalina, el gabapentin, la duloxetina y el milnacipran son algunas de las drogas que pueden ser eficaces en pacientes con fibromialgia.
También existen drogas con un nivel de eficacia menos comprobado como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en dosis altas, dosis bajas de naltrexona y los cannabinoides. En cambio, las drogas utilizadas para el tratamiento de los pacientes con dolor periférico como los antiinflamatorios no esteroides, los opioides y los corticoides no serían de utilidad en presencia de fibromialgia.
El abordaje no farmacológico mejor estudiado para los pacientes con fibromialgia es la educación, la terapia cognitivo conductual y el ejercicio físico. En general, la respuesta a dichos tratamientos es superior en comparación con la respuesta al tratamiento farmacológico. Según lo hallado, la mejoría brindada por el abordaje no farmacológico puede ser duradera, aunque existen limitaciones relacionadas con el acceso y el cumplimiento del tratamiento.
Las terapias complementarias o alternativas pueden resultar útiles, aunque no se cuenta con estudios suficientes al respecto. Su aplicación puede ser adecuada siempre que no genere un daño al paciente. Si bien la fibromialgia no se considera una enfermedad de causa periférica, el tratamiento de los generadores periféricos del dolor podría ser útil. De todos modos, las consecuencias reales de dicho abordaje aún no son claras. Las terapias neuroestimuladoras pueden resultar beneficiosas en pacientes con dolor musculoesquelético. En la actualidad existen terapias nuevas de estimulación central que podrían ser beneficiosas para las personas con fibromialgia.
► Recomendaciones terapéuticas para la paciente descrita
La enferma descrita en el presente estudio no requirió derivación a un especialista. Una vez efectuado el diagnóstico, la paciente debe recibir educación sobre la naturaleza de los síntomas y la eficacia limitada del tratamiento farmacológico. Asimismo, deberá enfatizarse en la importancia del abordaje conductual que incluya la normalización del sueño y el ejercicio, ya que dichas estrategias generalmente son más útiles que el tratamiento farmacológico. El abordaje farmacológico para la paciente incluye la limitación de la dosis de ciclobenzaprina, la optimización de la dosis de pregabalina y el agregado de uninhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS).
► Conclusión
En la actualidad se cuenta con un nivel de comprensión más elevado, tanto de la fibromialgia como de otros trastornos por dolor. La fibromialgia es una enfermedad que incluye una constelación sintomática caracterizada por la amplificación central del dolor y acompañada por fatiga y trastornos de la memoria, del sueño y del estado de ánimo. Los pacientes con este cuadro clínico pueden recibir un tratamiento eficaz.
