Attraverso la foresta Tennant, MD, DrPH
Improvvisamente, può verificarsi una morte inaspettata in un paziente con dolore severo e cronico e l’evento terminale può non essere correlato alla terapia medica.Fortunatamente, la morte improvvisa non è così comunemente osservata nei pazienti con dolore come negli ultimi anni, probabilmente a causa dell’accesso migliore ad almeno un trattamento. Tuttavia, la morte improvvisa si verifica ancora e i professionisti devono sapere come individuare un paziente “a rischio”.
La morte improvvisa e inattesa causata da un dolore grave è sottovalutata, poiché molti osservatori vedono ancora il dolore grave come una seccatura innocua piuttosto che una possibile calamità fisiologica. In molti casi, poco prima della morte, il paziente informa la sua famiglia che si sente più malato del solito e cerca sollievo nel suo letto o sul suo divano. Sfortunatamente, alcuni di questi pazienti non si svegliano. Altri pazienti muoiono, senza preavviso, mentre dormono o sono collassati sul pavimento. La tossicologia aggressiva della medicina moderna e le procedure forensi dopo la morte hanno contribuito alla scarsa comprensione della minaccia della morte per dolore. In alcuni casi, un paziente con dolore trattato adeguatamente con un oppiaceo o un altro agente con un sovradosaggio o un potenziale abuso è morto improvvisamente e inaspettatamente. I farmaci sono stati trovati nei fluidi corporei dopo la morte e, a mio parere, un medico legale ha erroneamente dichiarato che la morte è stata una “overdose accidentale” o una “reazione tossica” ai farmaci invece di implicare il vero colpevole, che può essere stato un “fatto fuori dall’ordinario”. controllo “dolore flare”.
Questo articolo ha in parte lo scopo di attirare l’attenzione sul fatto che la semplice scoperta di droghe d’abuso all’autopsia non significa necessariamente che i farmaci abbiano causato la morte. In realtà, i farmaci potrebbero aver posticipato la morte. Alcuni medici sono stati falsamente accusati di causare morti a causa di un eccessivo trattamento farmacologico quando, infatti, il maltrattamento del dolore può aver causato la morte. Inoltre, i livelli ematici di oppiacei valutati all’autopsia in un paziente deceduto improvvisamente sono spesso erroneamente considerati un sovradosaggio accidentale perché il patologo non sa che i pazienti con dolore cronico con una dose stabile di oppioidi possono essere pienamente funzionanti con i livelli sierici di oppioidi. i suoi oppioidi prescritti finora.
Qui presentiamo i meccanismi di morte improvvisa e inattesa in pazienti con dolore e alcune misure protettive che i professionisti devono prendere per evitare di essere falsamente accusati di causare una morte improvvisa e inaspettata. Ancora più importante, ecco alcuni suggerimenti clinici per aiutare a identificare il paziente con dolore cronico che ha un alto rischio di morte improvvisa e inattesa, in modo che possa essere eseguito un trattamento del dolore più aggressivo.
Una breve storia aneddotica
Come studente di medicina senior dell’Università del Kansas nei primi anni ’60, mi fu chiesto di prendere un precettore rurale con un medico rurale. Un giorno, quando andammo alla casa di cura della contea, sentii la moglie di un contadino dichiarare che “il dolore ha ucciso mia madre la scorsa notte”. Da allora, ho sentito ripetutamente che il dolore ha ucciso una persona cara. Il folklore spesso menziona che le persone muoiono “di” e “dentro” il dolore. Ci sono, tuttavia, alcuni dettagli scritti di questi eventi.
Nei primi anni della mia pratica del dolore, che ho iniziato nel 1975, diversi pazienti sono morti improvvisamente e inaspettatamente. Questo mi succede raramente al giorno d’oggi, dal momento che ho imparato ad “aspettarmi l’inaspettato” e ad identificare quali pazienti sono ad alto rischio di morte improvvisa. Negli ultimi anni ho esaminato una serie di casi di contenzioso e negligenza di morte improvvisa e inattesa in pazienti con dolore cronico. In alcuni di questi casi, i medici sono stati accusati di prescrizione eccessiva o di prescrizione errata e di morte improvvisa e inattesa, anche se il paziente aveva assunto dosi stabilizzate di oppioidi e altri farmaci per periodi prolungati. Inoltre, l’autopsia non ha mostrato segni di edema polmonare (un segno distintivo di sovradosaggio e depressione respiratoria).
Scenario e cause Le
morti inattese nei pazienti con dolore cronico si verificano di solito in casa. A volte la morte si verifica in un ospedale o centro di disintossicazione. La storia di questi pazienti è abbastanza tipica. Molti sono troppo malati per andarsene da casa e passare molto tempo a letto o su un divano. La morte si verifica spesso durante il sonno o quando il paziente si alza per andare in bagno. In alcuni casi, la famiglia riferisce che il paziente ha trascorso una quantità straordinaria di tempo in bagno poco prima del collasso e della morte. Tuttavia, la morte improvvisa e inattesa può verificarsi ovunque e in qualsiasi momento, come i pazienti con dolore che sono morti improvvisamente e improvvisamente si sono trovati al lavoro o in auto.
Lo spasmo coronarico e / o l’aritmia cardiaca che portano all’arresto cardiaco o all’asistolia è la causa apparente di morte nella maggior parte di questi casi, dal momento che nessuna autopsia ha rilevato patologie macroscopiche.2-5 Arresto cardiaco istantaneo sembra spiegare un improvviso collasso o morte durante il sonno. Forse la stitichezza e lo sforzo di evacuare le feci possono essere fattori di tensione cardiaca, poiché alcuni pazienti con dolore muoiono durante la defecazione. La sepsi acuta dovuta a insufficienza surrenalica e soppressione immunitaria può spiegare alcune morti improvvise.
Due meccanismi di morte cardiaca
Il dolore severo è uno stress orribile.6.7 I focolai di dolore severo, acuto o cronico, causano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene a produrre glucocorticoidi (cortisolo, pregnenolone) e catecolamine (adrenalina e noradrenalina) nel tentativo di contenere lo stress biologicamente. 8,9 Le catecolamine esercitano un effetto di stimolazione diretto e potente sul sistema cardiovascolare e causano grave tachicardia e ipertensione.10 La frequenza cardiaca può aumentare fino a oltre 100 battiti al minuto e persino aumentare fino a oltre 130 battiti al minuto. La pressione arteriosa può raggiungere più di 200 mmHg sistolica e più di 120 mmHg diastolica. Oltre al rilascio di catecolamine surrenali, le epidemie di dolore causano un eccesso di attività del sistema nervoso autonomo e simpatico, che aggiunge un’ulteriore stimolazione alla tachicardia e ipertensione indotta dalla catecolamina. I segni fisici di iperattività simpatica e autonoma, oltre a tachicardia e ipertensione, possono includere midriasi (pupilla dilatata), sudorazione, vasocostrizione con estremità fredde, iperreflessia, iperteriflessia, nausea, diarrea e vomito.
Riferimenti.
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