Reumatiske sygdomme præsenterer meget kontroversielle smerteprocesser, som det er tilfældet med fibromyalgi . Hvad angår denne sygdom, har reumatologers stilling generelt været fjern, men de skal lære at håndtere den. Tilsvarende kan virkningerne af smerte ved både inflammatoriske og degenerative gigtsygdomme have en forsinket effekt ud over skaden.
For at kaste lidt lys var XLVII National Congress of the Spanish Society of Rheumatology ( SER ) vært for et bord om “The faces of pain in rheumatology”, hvor to sygdomme med forskellige perspektiver (fibromyalgi og reumatoid arthritis) blev afsløret, men med smertens kompleksitet som et fælles led.
Udvikling af begrebet fibromyalgi
Javier Rivera , fra Rheumatology Service på Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), adresserede nyhederne i diagnosticering og konceptualisering af fibromyalgi gennem årene.
For at forklare udviklingen af denne sygdom gik vi tilbage til 70’erne, hvor fibromyalgi var en “psykogen gigt” , det vil sige, den havde en psykologisk oprindelse. “Det begyndte at ændre sig i 1980’erne, da det begyndte at blive betragtet som en sygdom med udbredt kronisk smerte ,” sagde Rivera.
I 1990 etablerede forskeren Frederick Wolfe de første klassifikationskriterier for fibromyalgi: udbredt smerte, der varer mere end 3 måneder og med tilstedeværelsen af 11 ud af 18 smertefulde punkter. Disse kriterier tjente til at “navngive fibromyalgi og give plads til reumatisk patologi.”
I 2010 udvikler Wolf nye kriterier, hvor smertepunkter forsvinder på grund af manglende følsomhed . De nye kriterier er: generaliseret smerte, et indeks for smerte og symptomer (træthed, søvn og vurderer tilstedeværelsen af andre somatiske symptomer).
Senere ændrede Wolfe disse kriterier igen for at forbedre dem og introducere nye koncepter. Blandt nyhederne er symptomerne reduceret til tre grundlæggende: hovedpine, smerter i underlivet og depression. “Her oprettes et indeks, fibromyalgisymptomskalaen (symptomskalaen for fibromyalgi), som bruges til epidemiologiske undersøgelser”, kommenterede lægen.
I 2016 laver Frederic Wolfe en ny anmeldelse og etablerer en anden smerteskala. Det mest interessante faktum, som han tilføjer, er, at der kan være tilstedeværelsen af andre følgesygdomme , det vil sige, at fibromyalgi kan være forbundet med andre sygdomme.
Efter disse kriterier er der dukket andre op, såsom AAPT-kriterierne , som “er de samme med mindre modifikationer”, og hvor smerteområderne er defineret forskelligt.
Smerter ved fibromyalgi
Selvom fibromyalgi betragtes som en kronisk smertesygdom, adskiller den flere typer kroniske smerter : ansigtssmerter, såsom hovedpine, viscerale smerter, irritabel tyktarm, primære mavesmerter, bækkenbundssmerter osv. “Disse kroniske smerter blander sig faktisk med fibromyalgi . Mange patienter med fibromyalgi har mange af disse andre symptomer,” forklarede Rivera.
Og det er, at sygdommen er meget mere kompleks end bare kroniske smerter . “Det er rigtigt, at det er en kronisk smertesygdom, men der er andre symptomer, der viser en mere kompleks proces end blot en kronisk smerteproces,” sagde han. Faktisk er der en liste over de 41 hyppigste symptomer , men andre kan forekomme.
Forsinket diagnose
“På trods af alle eksisterende kriterier er der stadig en forsinkelse i diagnosen,” beklagede Rivera. Til dette, forklarede han, blev der lavet en række spørgeskemaer, især i Primary Care (PC), for at lave en tilstrækkelig screening af, hvad fibromyalgi er. “Problemet er, at alle primære læger ikke kan kontrollere alle spørgeskemaer, alle kriterier og alle sygdomme hos alle patienter, så de ender med heller ikke at være nyttige.”
Rivera nævnte en undersøgelse om lægers tillid til fibromyalgi, der så på en række variabler: genkendelse af fibromyalgisymptomer, differentiering af fibromyalgisymptomer fra andre sygdomme og udvikling af en behandlingsplan. “Undersøgelsen viser, at reumatologer er de mest specialiserede inden for disse områder ,” hævdede han.
Rivera ville dog understrege, at PC-lægers rolle i fibromyalgi er “ret lille”, og at psykiatere aldrig har betragtet det som en psykiatrisk sygdom og “ikke anser sig selv for kvalificerede til at behandle disse patienter”. Af denne grund insisterede han på, at diagnosen fortsat er vanskelig, især i PC , den første linje, som en patient med fibromyalgi kommer til. Dette, påpegede han, fører til to problemer: underdiagnosticering og også overdiagnosticering. “I sidstnævnte tilfælde sker det, fordi der er smerter, der ikke er fibromyalgi, og nogle gange stilles en korrekt diagnose ikke.”
Ligeledes listede han nogle af de sygdomme, der oftest er blevet diagnosticeret som fibromyalgi og ikke er : degenerativ mekanisk astralgi, tendinitis problemer, kontrakturer, astralgi forbundet med overgangsalderen og dem, der er relateret til metabolisk syndrom. “Alt dette er ikke fibromyalgi, og vi er nødt til at vide, hvordan vi kan differentiere det , både PC-læger og reumatologer selv,” erklærede han.
Reumatoid arthritis, den mest almindelige årsag til kroniske smerter
På sin side fokuserede Enrique J. Cobos del Moral , fra Institut for Farmakologi ved Det Medicinske Fakultet ved Universitetet i Granada, på leddegigt , en autoimmun, systemisk og progressiv sygdom, der består af en kronisk inflammatorisk lidelse.
Det er en meget udbredt sygdom. “I Spanien er der omkring en kvart million mennesker, og 20.000 nye tilfælde diagnosticeres hvert år. Og procentdelen stiger i takt med, at befolkningen bliver ældre. Derudover er det en af de mest almindelige årsager til kroniske smerter blandt verdensbefolkningen ,” sagde eksperten.
Det afslørede også, at ved leddegigt er smerte det mest “udbredte og invaliderende” symptom set fra patientens perspektiv. Og smerte er tæt forbundet med cytokiner.
Cytokinernes rolle
”En af grundene til, at betændelse gør ondt , skyldes et rent fysisk problem. Inde i leddene er der mange nerveender, og nogle af dem producerer mekaniske stimuli, som bidrager til smerte”, forklarede Enrique J. Cobos.
Ud over det er der cytokiner , små proteiner, der er afgørende for at kontrollere væksten og aktiviteten af andre celler i immunsystemet og blodceller. Cytokiner har på den ene side en indirekte virkning, det vil sige, at de “kan fremme produktionen af visse inflammatoriske rødme.” Men de har også en direkte effekt på perifere nociceptorer (termineringer, der registrerer smerte og overfører den til andre områder af centralnervesystemet).
“Perifere sensoriske neuroner er sensorer for inflammation og har visse molekylære maskineri, receptorer for mange af de cytokiner, der er meget vigtige ved kroniske inflammatoriske smertelidelser ,” konkluderede han.
